Aanvraag formulier 121

Als u naar een verdragsland verhuist met een pensioen of uitkering uit Nederland, kunt u een formulier 121 aanvragen. Op basis van uw aanvraag beoordeelt het CVZ of u recht hebt op medische zorg voor rekening van Nederland. Als u daar recht op hebt, stuurt het CVZ u het formulier 121 toe. Hebt u er geen recht op, dan zal het CVZ u dat melden.

Het formulier “Aanvraag formulier 121” kunt u vanaf deze pagina downloaden. U kunt het formulier op de computer invullen, maar u kunt het ingevulde formulier niet opslaan. Voor eigen gebruik moet u dus een extra exemplaar afdrukken.

Stuur met het aanvraagformulier een bewijs van uw pensioen of uw uitkering mee, zoals:

• een jaaropgave pensioenfonds of maandoverzicht SVB; of
• de toekenning van uw pensioen of uitkering.

Verhuist u binnen de EU, EER of Zwitserland, vul dan ook de persoonlijke gegevens van uw meeverzekerde gezinsleden in op uw aanvraagformulier. Dat kunnen alleen gezinsleden zijn die zelf geen pensioen of uitkering ontvangen.

Let op: Gezinsleden met een eigen pensioen of uitkering, moeten zelf een formulier 121 aanvragen.

Print het formulier en stuur het inclusief de gevraagde documenten op naar:

College voor zorgverzekeringen
Postbus 320
1110 AH Diemen
Nederland