College voor zorgverzekeringen.
Directe link naar zoek. Directe link naar navigatie.

Bijzonderheden bij behandeling

AWBZ-behandeling heeft raakvlakken met behandeling in de Zvw. De aanspraak heeft ook raakvlakken met de AWBZ-aanspraken begeleiding en verpleging. Welke zorg kan ten laste komen van de AWBZ-aanspraak behandeling?

Monodisciplinaire behandeling

Monodisciplinaire behandeling (één soort behandeling) is alleen AWBZ-zorg als het specifieke zorg betreft. Het feit dat bepaalde zorg niet tot de Zvw behoort, betekent niet dat het automatisch tot het AWBZ-pakket behoort.

Programmatische aanpak

Er is sprake van behandeling in het kader van de AWBZ als er sprake is van een programmatische aanpak met een door de beroepsgroep geaccepteerde methode, gericht op een specifiek doel. De behandeling heeft  in principe een bepertkte looptijd. Na afloop kunnen doelstellingen worden bijgesteld en kan een nieuw programma volgen. De methode en het resultaat moeten zich redelijk verhouden met de kosten.

Vaardigheidstraining en gedragstraining

Het moet gaan om problematiek die samenhangt met (een van de) specifieke AWBZ-grondslag(en), en om zorg die naar zijn aard tot het AWBZ-domein behoort.

Disharmonisch profiel

Bij kinderen kan naast het onderwijs onder voorwaarden AWBZ-behandeling kan worden ingezet. Specifieke problematiek ten gevolge van een disharmonische ontwikkeling zoals de interactie tussen ouders en kind, kan een reden zijn voor de inzet van AWBZ-behandeling. Er is sprake van een disharmonisch profiel als er op de verschillende onderdelen van de subtests van de IQ-bepaling (zoals PIQ, VIQ) grote verschillen zijn.

Noodzaak psychische begeleiding

Als activiteiten onlosmakelijk onderdeel zijn van de behandeling kunnen ze onder de geneeskundige zorg vallen. De activiteiten zijn dan noodzakelijk om het doel van de behandeling te bereiken. Ze worden aangestuurd door de behandelaar en er vindt terugkoppeling plaats naar de behandelaar.

Behandeling hoeft zich niet te beperken tot medische interventies maar omvat in de Zvw ook de nodige begeleiding. Als de noodzaak van psychische begeleiding pas na langere tijd optreedt kan er aanspraak op de AWBZ gemaakt worden.

Wanneer een verzekerde op een psychiatrische grondslag in een instelling begeleiding krijgt die niet samenhangt met een noodzakelijke behandeling, dan komt deze ten laste van de AWBZ.

Als ambulante geneeskundige zorg tijdens dit verblijf nodig is, dan komt deze ten laste van de Zvw. Begeleiding tijdens het verblijf komt ten laste van de AWBZ.

Schadelast voor AWBZ moet beperkt worden     

Een verzekerde moet er alles aan doen om de ‘schadelast’ voor de AWBZ te beperken, maar die plicht is beperkt door het recht op onaantastbaarheid van het lichaam (artikel 11, Grondwet). Zo is de verzekerde niet verplicht een operatieve ingreep te ondergaan.

Aanleren gedrag en vaardigheden

Als het aanleren van gedrag en vaardigheden onlosmakelijk onderdeel is van een behandeling in de Zvw, hoort het daarbij. Bijvoorbeeld: het (begeleiden bij) oefenen thuis is geen AWBZ-behandeling als dit nauw samenhangt met fysiotherapie of revalidatiezorg. Datzelfde geldt voor een cursus 'spraakafzien en communicatie'. Ook in relatie tot AWBZ en onderwijs bestaat zo'n afbakening.

Kortdurende verpleeghuisrevalidatie en reactivering

Kortdurende hersteltrajecten na een ziekenhuisopname kunnen ten laste van de AWBZ komen, bijvoorbeeld na een CVA of na een heup- of knieoperatie. Er is dan meestal wel sprake van comorbiditeit (twee of meer aandoeningen tegelijkertijd) en van mindere belastbaarheid van verzekerde waarvoor de specifieke deskundigheid van de verpleeghuisarts noodzakelijk is.

In de revalidatie in de Zvw is er sprake van complexere problematiek en een intensief programma. Het revalidatieprogramma binnen de AWBZ is minder intensief dan in een revalidatiecentrum [zie het Tangram-rapport Revalidatie in Nederland]. In de praktijk beoordelen medisch specialist, revalidatiearts en verpleeghuisarts in welk traject een verzekerde het beste past.
Als begeleiding thuis onderdeel uitmaakt van het revalidatietraject in het kader van de Zvw, kan dit niet ten laste van de AWBZ komen. Bijvoorbeeld bij een 'proefverlof'. Revalidatiezorg ten laste van de Zvw omvat een totaalprogramma, ook in de dagbehandeling bij  bijvoorbeeld begeleiding bij het verwerken van een trauma.

Multidiscliplinaire aanpak

Als een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk is (bijvoorbeeld bij een jong kind met een ernstige gehoorstoornis en beperkingen in de communicatie), is AWBZ-behandeling mogelijk als dit noodzakelijk is voor een optimale ontwikkeling van de communicatie.

Moeilijk objectiveerbare aandoeningen

Bij bepaalde ziektebeelden, zoals bij medisch moeilijk objectiveerbare aandoeningen (MMOA’s), kan de inzet van zorg antirevaliderend werken. In dat geval bestaat er geen aanspraak op de AWBZ. De beoordeling van de behandelaar is van groot belang om te bepalen of de inzet van AWBZ-zorg een antirevaliderend effect heeft of niet.
Als de verzekerde behandeling weigert, maar dit op grond van het (psychiatrisch) ziektebeeld niet aan hem te wijten is, is er reden een minimale zorginzet te bieden (zie ook: AWBZ en Wmo).

Deze pagina is geactualiseerd op: 22 augustus 2011

Zie ook

Andere websites van het CVZ

U heeft het laatst bezocht

De meest bezochte pagina's