Grondslagen AWBZ

Hoofdstuk II van het Besluit zorgaanspraken AWBZ verduidelijkt de samenhang tussen de soorten AWBZ-zorg (de aanspraken) en de zes grondslagen.

Somatische (lichamelijke) ziekte, aandoening of beperking

Een somatische aandoening of beperking vindt veelal zijn oorzaak in een actuele somatische (lichamelijke) ziekte of aandoening.
In sommige situaties bereikt een chronische somatische aandoening op enig moment een ‘eindstadium’. Dat wil zeggen, dat bij de somatische aandoening een stabiele toestand is bereikt waarin geen functionele verbetering meer te verwachten is. Verdere behandeling zal niet leiden tot verder herstel en bepaalde beperkingen worden daarmee blijvend. Het vaststellen hiervan is aan de behandelend arts.

Een aandoening die gekenmerkt wordt door stabiele fases en bij verergering door medische en/of paramedische behandeling (nog) kan genezen of verbeteren, heeft als grondslag somatische aandoening of beperkingen, dus niet de grondslag lichamelijke handicap.

Wanneer sprake is van blijvende beperkingen, niet veroorzaakt door stoornissen van het zenuwstelsel of het bewegingsapparaat (bot-/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel), dan is de grondslag somatische aandoening of beperking van toepassing. Dit is ook het geval bij een terminale situatie, waaronder in dit verband ook een situatie wordt verstaan waarin geen zicht meer is op herstel of verbetering en die zeker tot het levenseinde zal leiden, zij het dat daarvoor geen precieze termijn is te geven (als voorbeeld: verzekerde met een hersentumor).

Psychogeriatrische aandoening of beperking

Er is sprake van een ziekte, niet-aangeboren aandoening of functiestoornis in of van de hersenen. Deze aandoeningen gaan vaak gepaard met aantasting van denkvermogen, gevoelsleven en herinneringscapaciteit. Soms in combinatie met een afname van o.a. motorische functies, communicatieve mogelijkheden en vermindering van de sociale redzaamheid.

Psychiatrische aandoening of beperking

Psychiatrische ziektebeelden/ aandoeningen worden ook wel psychische stoornissen genoemd, omdat een of meer symptomen van de stoornis veroorzaakt wordt door in de psyche gelegen factoren. Bij de classificatie van psychiatrische stoornissen worden vaak internationaal vastgestelde criteria gehanteerd die uitgaan van een (groep van) symptomen (DSM-IV TR).

Verstandelijke beperking  

Bij een verstandelijke handicap scoort iemand met het denkvermogen (cognitief) lager dan gemiddeld bij een algemene intelligentietest. Er is sprake van blijvende beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid. Dit allemaal is ontstaan voor het 18e levensjaar. Volgens internationale criteria is sprake van een verstandelijke handicap als het IQ lager dan 70 is, maar in Nederland onderscheiden we ook de categorie licht verstandelijk gehandicapten (IQ 70-85) die in aanmerking kan komen voor AWBZ-zorg als er sprake is van beperkingen in de sociale redzaamheid, leer- en/of gedragsproblemen als gevolg van van het verminderd cognitief functioneren.

Lichamelijke handicap

Een lichamelijke handicap is op te vatten als een fysieke aandoening. Wanneer sprake is van beperkingen als gevolg van stoornissen van het zenuwstelsel en het bewegingsapparaat (bot-/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) waarbij geen functionele verbetering meer mogelijk is (er kan nog wel sprake zijn van een verslechtering) en er geen sprake is van een terminale situatie, dan is de grondslag lichamelijke handicap van toepassing. Het vaststellen van de mogelijkheid tot een functionele verbetering is aan de behandelend arts.

Zintuiglijke handicap

Het kan gaan om een beperkt gezichtsvermogen (visueel) of gehoor (auditief) of een communicatieve handicap.  

Visuele handicap

Van een visuele handicap is sprake als van de gezichtsscherpte van het beste oog, ondanks een optimale brilcorrectie, een waarde is vastgesteld tussen:

• 0 (geen lichtperceptie) en 6/60 (slechtziend);
• of minder dan 30% zicht aan het beste oog;
• of ernstige gezichtsveldproblemen (een gezichtshoek van minder dan 10º zoals bij kokerzien).

De diagnostiek vindt plaats door middel van metingen met hulpmiddel (bril).

Auditieve/communciatieve handicap

Hiervan is sprake als het drempelverlies van het audiogram van het beste oor, zonder gebruik van hulpmiddelen, ten minste 35 dB is, verkregen door het gehoorverlies bij frequenties van 1000, 2000 en 4000 Hz te middelen of een verlies van > 25 dB volgens de Fletcher index (= gemiddeld gehoorverlies bij frequenties van 500, 1000 en 2000 Hz).

Van een communicatieve beperking is sprake wanneer de verzekerde als gevolg van een medische oorzaak voor het contact met anderen afhankelijk is van ondersteunende communicatiemiddelen.

• Voorwaarde zintuiglijke handicap voor AWBZ-zorg (pdf, 49kb)

Spraak/taalproblemen

De  oorzaak van de handicap moet in de persoon zelf liggen. Bijvoorbeeld een spraakstoornis, centrale auditieve stoornis, taalstoornissen (stoornis in de zin van begrip of productie). Het moet gaan om ernstige tot zeer ernstige beperkingen.

NB: Het hebben van een grondslag is een eerste vereiste om voor AWBZ-zorg in aanmerking te komen, maar dat betekent niet dat alle benodigde zorg ten laste van de AWBZ komt.