Verblijf en behandeling

Medische zorg van algemene aard

Medische zorg van algemene aard (huisartsenzorg) verleend door een AWBZ-instelling kan vergoed worden op grond van de AWBZ.
Deze huisartsenzorg kan in zo’n geval worden verleend door bijvoorbeeld een specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten binnen dezelfde instelling waar de verzekerde verblijft.

Ook onderzoek dat deel uitmaakt van deze zorg, bijvoorbeeld een ECG, laboratoriumonderzoek of radiologisch onderzoek maakt onderdeel uit van de aanspraak.

Medisch-specialistische zorg komt niet ten laste van de AWBZ, maar van de Zvw.

Paramedische zorg

Paramedische zorg komt alleen ten laste van de AWBZ als de zorg gericht is op de aandoening waarvoor de verzekerde in de instelling verblijft. De zorg maakt dan onderdeel uit van de specifieke AWBZ-behandeling.
Andere paramedische zorg valt onder de Zvw (artikel 2.6 Besluit zorgverzekering). Als de verzekerde bijvoorbeeld is opgenomen in een instelling voor verstandelijk gehandicapten en ook artrose heeft, komt fysiotherapie voor de artrose niet ten laste van de AWBZ. Als een verzekerde op meer dan één AWBZ-grondslag een indicatie heeft voor verblijf in een instelling, heeft hij aanspraak op paramedische zorg op de verschillende grondslagen.

Integrale (psychiatrische) behandeling

Integrale behandeling is sinds 1 januari 2008 een aanspraak in het kader van de AWBZ. Het gaat hier om behandeling van een psychiatrische aandoening die integraal onderdeel uitmaakt van behandeling van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard.

Binnen AWBZ-instellingen verblijven verzekerden die naast hun primaire grondslag, meestal een verstandelijke handicap ook een grondslag psychiatrie hebben. Voor deze doelgroepen zijn er specifieke behandeleenheden (multifunctionele centra). Integrale behandeling richt zich op een combinatie van ziektebeelden, waaronder een psychische stoornis.
In dit geval is ook de geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening in de AWBZ verzekerd.

Het is niet zo dat er altijd een integrale behandeling moet plaatsvinden als er sprake is van óók een psychiatrische aandoening. Een bewoner van een AWBZ-instelling heeft aanspraak op geneeskundige zorg, ook GGZ, in het kader van de Zvw. Alleen als verblijf en behandeling is geïndiceerd (voor een niet-psychiatrische grondslag) en een integrale behandeling nodig is, komt deze ten laste van de AWBZ.

Farmaceutische zorg

Alle farmaceutische zorg waarop de verzekerde is aangewezen, valt onder de aanspraak (artikel 15 Bza). Ook de medicatie die is voorgeschreven door een medisch specialist. De farmaceutische zorg is niet beperkt tot wat tot het GVS behoort. Bepalend is of een middel is voorgeschreven met een medisch doel.
Ook farmaceutische zorg die niet te maken heeft met de grondslag waarop de verzekerde verblijft, valt onder de aanspraak. Voorgeschreven dieetpreparaten horen daar ook bij.

• Het gebruik van cranberrysap in verband met een chronische blaasontsteking op voorschrift van de verpleeghuisarts kan zorg in natura zijn (pdf, 49kb)

Hulpmiddelen

Verzekerden hebben aanspraak op hulpmiddelen die nodig zijn in verband met behandeling en zorg binnen de instelling (artikel 15 Bza). Dit zijn outillagemiddelen, individueel aangepaste hulpmiddelen en verpleegartikelen. Er kan ook aanspraak bestaan op hulpmiddelen op grond van de Wmo, de Wia en de Zvw.

Hulpmiddelen in verband met de door de instelling geleverde zorg

Het kan binnen de instelling gaan om bijvoorbeeld orthesen bij somatische aandoeningen of een lichamelijke handicap, communicatieapparatuur bij zintuiglijk gehandicapten, incontinentiemateriaal, spuiten met toebehoren of verbandmiddelen. De aanspraak is niet beperkt tot hulpmiddelen die nodig zijn voor de behandeling, maar omvat álle hulpmiddelen die noodzakelijk zijn voor de zorg die door de instelling wordt geleverd.

Hulpmiddelen als verzekerde prestatie van de Zvw

Het is ook mogelijk dat een verzekerde is aangewezen op een hulpmiddel dat niet noodzakelijk is in verband met de geleverde zorg. Bijvoorbeeld een verzekerde die verblijf en behandeling krijgt in verband met een verstandelijke handicap en die een beenprothese nodig heeft. Dan is er geen aanspraak op grond van artikel 15 Bza. Deze verzekerde is voor een beenprothese aangewezen op zijn zorgverzekering.

Outillagemiddelen

Outillagemiddelen zijn voorzieningen, artikelen of hulpmiddelen die meerdere mensen (navolgend) kunnen gebruiken. Outillagemiddelen maken onderdeel uit van de functie Verblijf.

Verpleegartikelen

Verpleegartikelen zijn onder andere hoog/laag bedden, tilliften, antidecubitusmatrassen en standaardrolstoelen. Als het gaat om een tijdelijke voorziening (tot 26 weken), of ter overbrugging tot levering van een hulpmiddel, kunnen bewoners van een instelling hier een beroep op doen. Verpleegartikelen zijn een aparte aanspraak.

Wet maatschappelijke ondersteuning

Bewoners van een AWBZ-instelling hebben in principe aanspraak op sociaal vervoer ten laste van de Wmo, maar de gemeente beslist uiteindelijk. Als er geen aanspraak bestaat op een rolstoel ten laste van de AWBZ, heeft een verzekerde recht op verstrekking van een rolstoel ten laste van de Wmo.

Tandheelkundige zorg

De verzekerde die verblijft in een AWBZ-instelling, heeft aanspraak op tandheelkundige zorg, maar die aanspraak is niet onbeperkt. Het moet gaan om doelmatige zorg en de Regeling zorgaanspraken AWBZ (artikel 2) stelt nog een aantal aanvullende regels.
Artikel 9 van de Regeling zorgaanspraken AWBZ regelt dat er voor 'specifieke' tandheelkundige zorg toestemming van de zorgverzekeraar nodig is.

Kleding in verband met het karakter en de doelstelling van de instelling

In principe dragen verzekerden in een instelling hun eigen kleding. Soms is kleding noodzakelijk in verband met het karakter en de doelstelling van de instelling. Die kleding is onderdeel van de AWBZ-zorg. Bijvoorbeeld heupbeschermers (safehip) als valpreventie, speciale kleding om zelfverminking tegen te gaan (krabpak), speciale kleding voor mensen met gedragsproblemen (scheuren), of kleding die gemakkelijk aan- en uit is te trekken (t.b.v. verpleging en verzorging).

• Heupbeschermer valt als kleding onder zorgaanspraak 'verblijf in een verpleeginstelling' (pdf, 47kb)

Rolstoelen

Als behandeling en verblijf in dezelfde instelling worden geleverd, hebben verzekerden aanspraak op individueel gebruik van een rolstoel  als dat nodig is in verband met een ontbrekende loopfunctie of bij blijvende en langdurige loopfunctiestoornissen (artikel 15 Bza en artikel 3 Regeling zorgaanspraken AWBZ).
De aanspraak geldt óók wanneer een rolstoel nodig is vanwege andere problematiek dan die waarop de zorg door de instelling zich richt.
Is er geen sprake van behandeling en verblijf in dezelfde instelling, dan geldt de compensatieplicht van de gemeente om haar inwoners in staat te stellen zich in en om de woning te verplaatsen (Wmo).

De rolstoel moet adequaat zijn aangepast aan eventuele specifieke omstandigheden van de verzekerde. De aanpassing hoort dus ook tot de aanspraak, inclusief noodzakelijk onderhoud en herstel. Ook vervanging van de rolstoel komt ten laste van de AWBZ. De afschrijvingstermijn van een elektrische rolstoel is drie jaar, van een niet-elektrische rolstoel vijf jaar.
Als het nodig is, kan er ook een tweede exemplaar in een andere uitvoering worden verstrekt (bijvoorbeeld een rolstoel voor binnen en een rolstoel voor buiten).

De zorgverzekeraar (zorgkantoor) is verantwoordelijk voor de levering van een rolstoel en alle toebehoren.

• De orthesejas is voor verzekerde een noodzakelijke aanpassing van de rolstoel (pdf, 48kb)
• Hulpmotor is onderdeel van een individueel aangepaste buitenrolstoel (pdf, 47kb)

Onderwijs, kleedgeld en zakgeld behoren niet tot de aanspraak Verblijf en behandeling.