Verpleging thuis

Als iemand verpleging thuis krijgt, kan het nodig zijn uit te zoeken of deze valt onder de AWBZ of de Zvw. Dat is het geval bij:

1. huisartsenzorg door verpleegkundigen of andere beroepsbeoefenaren die werken in de huisartsenpraktijk;
2. verpleging thuis in het kader van medisch-specialistische zorg;
3. hemodialyse en peritoneaaldialyse thuis; en
4. thuisbeademing.

De Zvw is een voorliggende voorziening op de AWBZ. Dat betekent dat het eerst nodig te bepalen welke verpleging via de Zvw vergoed wordt. Alleen de resterende verpleging wordt vergoed via de AWBZ.

De aanspraak op verpleging ten laste van de AWBZ staat in artikel 5 Bza. Dat verpleging die in het kader van medisch-specialistische zorg wordt gegeven onder de Zvw valt, staat in artikel 2.11 van het Besluit zorgverzekering.

Verpleging en huisartsenzorg

Alle handelingen die vallen onder de zorg die ‘huisartsen plegen te bieden’ valt onder de Zvw. Ook als een verpleegkundige die handelingen geheel of gedeeltelijk uitvoert, blijft er sprake van huisartsenzorg. Die zorg behoort dus niet tot de AWBZ. Denk hierbij aan bijvoorbeeld aan:

• metingen ter voorbereiding van het huisartsenconsult, zoals bloeddrukmeting, cholesterolbepaling of bloedafname;
• inventarisatie van gegevens voor de anamnese;
• instructie aan de verzekerde over innemen van medicatie, over bijwerkingen, of over gedrag.

Ook behandelingen die tot de huisartsenzorg behoren en die de huisarts overlaat aan een verpleegkundige of andere beroepsbeoefenaar, blijven onderdeel van de huisartsenzorg. Dit kan gaan om bijvoorbeeld oren uitspuiten of  wratten verwijderen. Dat de verpleegkundige of andere discipline verantwoordelijk is voor het eigen handelen, doet niets af aan de verantwoordelijkheid van de huisarts voor zijn zorg.

De praktijkondersteuning van huisartsen valt evenmin onder de AWBZ-gefinancierde zorg. Ook bij taakherschikking, als bijvoorbeeld nurse-practitioners en gespecialiseerde verpleegkundigen taken van de huisarts uitvoeren, wordt uitgegaan van de oorspronkelijke taakverdeling. Al voeren anderen de activiteiten uit, ze worden beschouwd als activiteiten van de huisarts en de kosten behoren tot het door hem geleverde product.

Wél onder de AWBZ vallen voorbehouden handelingen die verpleegkundigen in opdracht van de huisarts uitvoeren bij verzekerden thuis. Dit wijkt af van de vergoeding van  verpleegkundige zorg bij de verzekerde thuis die wordt gegeven in het kader van medisch-specialistische zorg (zie hieronder).

Ook andere verpleegkundige activiteiten dan hierboven zijn genoemd die in opdracht van de huisarts worden geleverd, vallen onder de AWBZ-functie verpleging.

Medisch-specialistische zorg en verpleegkundige zorg thuis

Zorg die direct samenhangt met medisch-specialistische zorg hoort tot de Zvw. Het gaat in ieder geval om:

• voorbehouden handelingen die in opdracht van de medisch specialist worden uitgevoerd,
• andere activiteiten en handelingen waarover de medisch specialist de directe regie voert (opdracht geeft, instrueert en terugkoppeling krijgt),
• de noodzakelijke instructie en voorlichting die direct samenhangt met de behandeling.

Als een medisch specialist bepaalde zorg voorschrijft zónder dat hij voor die zorg de verantwoordelijkheid houdt, valt die zorg niet meer onder de Zvw maar onder de AWBZ. Het kan bijvoorbeeld gaan om het regelmatig katheteriseren van de verzekerde. Dit is een zelfstandige bevoegdheid van de verpleegkundige.

Beoordelingscriteria

Bij de beoordeling of verpleging die verband houdt met medisch-specialistische zorg onder de Zvw of de AWBZ valt, spelen een aantal factoren een rol:

• ernst van de aandoening/ingreep (levensbedreigend/risicovol);
• complexiteit van de situatie (stabiel/instabiel, voorspelbaar/onvoorspelbaar);
• mate van bemoeienis van de medisch specialist (aanwijzingen, toezicht, tussenkomst, controle).

Op grond hiervan zijn vier categoriën te onderscheiden:

1. Complexe verpleging. Dit is verpleging die in opdracht van de medisch specialist plaatsvindt, waarop hij toezicht houdt, waarbij hij direct beschikbaar is voor tussenkomst en waarover hij terugkoppeling vraagt. Deze verpleging behoort tot de Zvw. Het is niet van belang of de verzekerde die zorg thuis of in het ziekenhuis ontvangt. Een voorbeeld is infuustherapie thuis.
2. Minder complexe verpleging die direct verband houdt met de medisch-specialistische zorg, maar waarvoor toezicht en tussenkomst niet direct nodig zijn. Bovendien is het zorg die de verzekerde redelijkerwijs kan verkrijgen in het ziekenhuis (klinisch of poliklinisch). Deze verpleging behoort eveneens tot de Zvw. Het gaat bijvoorbeeld om een periodieke injectie die onder verantwoordelijkheid van de specialist wordt gegeven.
3. Minder complexe verpleging die direct verband houdt met de medisch-specialistische zorg, maar waarvoor toezicht en tussenkomst niet direct nodig zijn. Bovendien kan van de verzekerde redelijkerwijs niet worden verwacht dat hij die zorg in het ziekenhuis ontvangt. Deze verpleging behoort tot de AWBZ. Er is dus een indicatiebesluit voor nodig. Het gaat bijvoorbeeld om frequent uit te voeren handelingen of om een verzekerde die immobiel is. Het is dan niet redelijk die zorg in het ziekenhuis te laten halen.
4. Verpleegkundige zorg waarvoor de huisarts opdracht geeft, en waarbij van de verzekerde redelijkerwijs niet verwacht kan worden dat hij die zorg in de huisartsenpraktijk ontvangt. Deze verpleging behoort tot de AWBZ. Voorbeelden zijn dagelijkse wondverzorging of uitgebreidere verpleging thuis.

Hemodialyse en peritoneaaldialyse thuis

Hemodialyse

Hemodialyse vindt plaats met een kunstnier. Het vereist specifieke verpleegkundige handelingen die de verzekerde meestal niet zelf kan uitvoeren. Hemodialyse valt onder de medisch-specialistische zorg in het kader van de Zvw. Verpleging die direct verband houdt met medisch-specialistische zorg is verzekerd op grond van de Zvw, op grond van artikel 2.11 van het Besluit zorgverzekering. Zie de beoordelingscriteria hierboven.

• Assistentie bij thuisdialyse in kader van niet-klinische haemodialyse is geen AWBZ-zorg (pdf, 49 kb)
• Kosten nabehandeling thuis is aanspraak medisch-specialistische zorg (pdf, 47 kb)
• Afbakening verpleging bij Zvw of AWBZ (pdf, 105 kb)

Peritoneaaldialyse

Peritoneaaldialyse vergt geen handelingen waarvoor een specifieke deskundigheid of opleiding nodig is. De handelingen zijn eenvoudig uit te leggen en uit te voeren, en brengen geen specifieke risico’s met zich mee. Onder normale omstandigheden is een patiënt goed in staat om ze zelf uit te voeren. De handelingen nemen weinig tijd in beslag en toezicht is niet nodig. Het is gebruikelijk dat verzekerden deze zorg zelf uitvoeren.

Deze eenvoudige handelingen vallen niet onder artikel 2.11 van het Besluit zorgverzekering. Het gaat om zelfzorg, te vergelijken met het verzorgen van een stoma of het innemen van medicijnen. Als een verzekerde door omstandigheden, bijvoorbeeld bewegingsbeperkingen aan de handen, visusstoornis of beperkte intelligentie, niet in staat is zelfzorg uit te voeren, kan AWBZ-zorg in de vorm van persoonlijke verzorging wél aan de orde zijn. Het gaat dan om het uitvoeren van de benodigde handelingen.

• Assistentie bij thuisdialyse in kader van niet-klinische haemodialyse is geen AWBZ-zorg (pdf, 49 kb)
• AWBZ-zorg en nierdialyse van 6-jarig kind; verpleegkundige handelingen bij peritoneaaldialyse vallen onder gebruikelijke zorg (pdf, 50 kb)

Thuisbeademing

Voor verpleegkundige handelingen die samenhangen met thuisbeademing kan AWBZ-zorg worden geïndiceerd.

Sinds de invoering van de Zvw behoort beademing tot de medisch-specialistische zorg, en behoort de verpleegkundige zorg die in verband daarmee noodzakelijk is expliciet tot de Zvw. Maar per 1 januari 2008 heeft de minister van VWS de beleidsregel Verpleging en artikel 2.11 van het Besluit zorgverzekering aangepast en kan voor verpleegkundige handelingen die samenhangen met thuisbeademing AWBZ-zorg worden geïndiceerd. Bij thuisbeademing speelt mee dat de verpleegkundige zorg (met name uitzuigen van slijm) acuut beschikbaar moet zijn om levensbedreigende situaties te voorkomen. In de praktijk is dit alleen met een PGB te organiseren. Vooralsnog is dit alleen mogelijk in de AWBZ.