Zorgaspecten

Doelmatige zorg

Zorg is doelmatig als het in ieder geval het gewenste effect sorteert (doeltreffend is), en daarbij ook efficiënt is: het te behalen doel moet met de minst mogelijke kosten worden bereikt.

De omvang van de aanspraak is niet onbeperkt. Het kostenaspect moet worden meegewogen. Er bestaat alleen aanspraak om op een basaal niveau adequaat te kunnen functioneren. De aanspraak staat in artikel 2, lid 2, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ.

Als goedkopere functie voldoet, geen aanspraak op duurdere

Als kan worden voorzien in de zorg door een goedkopere functie, bestaat er geen aanspraak op een duurdere. Als bijvoorbeeld persoonlijke verzorging volstaat, heeft de verzekerde geen aanspraak op verpleging.

Als een verzekerde is aangewezen op verblijf, maar thuis wil blijven, kan hij in de thuissituatie zorg kan ontvangen tot het kostenniveau dat bij verblijf in een instelling aan de orde zou zijn. De verzekerde moet dan zelf in de rest van de zorgvraag voorzien, hetzij door de inzet van mantelzorg, hetzij door zelf zorg in te kopen. Ook is het mogelijk dat de aanbieder alle zorg die de verzekerde in de instelling zou krijgen aan huis bij de verzekerde levert (Volledig pakket thuis).

Soms is een zekere mate van ondoelmatigheid acceptabel

In bepaalde is een zekere mate van ondoelmatigheid acceptabel. Voor kleine kinderen is het van groot belang dat zij bij de eigen ouders opgroeien zodat langdurige opname (met maximale inzet van de ouders) zoveel mogelijk wordt vermeden. Om dezelfde reden is ondoelmatigheid acceptabel om een ouder van kleine kinderen is staat te stellen thuis te verblijven.
Ook bij terminale zorg is het aanvaardbaar om opname in een instelling te voorkomen door inzet van meer AWBZ-zorg dan anders doelmatig zou zijn.

Cliëntgebonden zorg en overhead

De aanspraak op AWBZ zorg is beperkt tot cliëntgebonden activiteiten. Naast het directe contact met de cliënt hoort daar ook verslaglegging en cliëntgebonden overleg toe. Uitleg over de inhoud van de zorg maakt integraal onderdeel van uit van de zorg. Ook het in overleg met de verzekerde evalueren en bijstellen van het zorgplan.

Reistijd, het aansturen van medewerkers, teamoverleg, het vastleggen van gegevens voor de organisatie, studie en dergelijke behoren tot de overhead. Het zijn noodzakelijke activiteiten om de aanspraak van de verzekerde te leveren, maar maken daar geen onderdeel van uit.

Overbruggingszorg

De zorg waarop de verzekerde volgens zijn indicatie aanspraak heeft, is niet altijd direct voorhanden. Als die zorg niet beschikbaar is heeft het zorgkantoor de taak om ervoor te zorgen dat de verzekerde de wachttijd verantwoord kan overbruggen. Meestal is dit binnen de geïndiceerde functies te realiseren. Maar als het nodig is moet het zorgkantoor duurdere zorg aanbieden. Het zorgkantoor moet dan zo snel mogelijk een binnen de indicatie passend aanbod doen.

Leveringsvoorwaarden

Het indicatieorgaan geeft in het indicatiebesluit aan in hoeverre de zorg planbaar is en in welke mate de zorg beschikbaar moet zijn. De leveringsvoorwaarden van het CIZ:

• volgens afspraak, op geplande tijden;
• volgens afspraak, én direct oproepbaar;
• voortdurend in de nabijheid;
• 24 uur per dag direct aanwezig.   

De leveringsvoorwaarden maken geen deel uit van het besluit maar zijn een advies aan het zorgkantoor over wat passende zorg is.