Diagnosebehandeling-combinaties

Het CVZ geeft aan of een DBC valt onder het basispakket

De DBC benoemt de belangrijkste activiteiten van een behandeling van een patiënt. Zorgaanbieders gebruiken DBC’s om de geleverde zorg te declareren bij de zorgverzekeraar.

Het CVZ beoordeelt of DBC’s binnen het basispakket vallen en onderscheidt daarbij twee categorieën die een eigen codekleur hebben:

1. geen verzekerde zorg, codekleur rood;
2. verzekerde zorg onder voorwaarden, codekleur oranje.

DBC’s die niet onder een van de twee categorieën vallen, maken in principe deel uit van het basispakket; deze DBC’s hebben geen kleurcodering.

Een overzicht van de oranje en rode DBC's is beschikbaar via de website van DBC-Onderhoud.

Nieuw DOT-systeem vervangt DBC’s door zorgproducten

Het nieuwe systeem ‘DBC’s op weg naar transparantie’, kortweg DOT-systeem genoemd, gaat de huidige 100.000 DBC’s vervangen door ongeveer 3.000 zorgproducten. Op 1 januari 2011 treedt het DOT-systeem in werking. Op zorgactiviteitniveau wordt dan aangegeven of er bijzonderheden zijn voor het basispakket.

Wijzigingen of innovaties in het DBC-systeem aanvragen

Via DBC-Onderhoud kunnen zorginstellingen veranderingen in het DBC-systeem aanvragen. Hierbij is onderscheid tussen de wijziging van bestaande DBC’s en de aanvraag van innovaties of nieuwe DBC’s. Het CVZ en de NZa zijn samen verantwoordelijk voor de inhoudelijke beoordeling van iedere aanvraag.

Wijziging van bestaande DBC’s aanvragen

Bij de aanvraag van een DBC-wijziging moet allereerst duidelijk zijn of het gaat om gebruikelijke zorg of staande praktijk. Dat kan door:

• aantonen door het bijvoegen van bestaande richtlijnen, zowel nationaal als internationaal; of
• als er geen richtlijn is, beargumenteren dat het evident is dat het gebruikelijke zorg is; of
• als dat niet evident is, door het aanleveren van evidence door DBC-Onderhoud, zoals beschreven in het CVZ-rapport Stand van wetenschap en praktijk.

Als het CVZ de informatie van voldoende kwaliteit vindt en van mening is dat het gebruikelijke zorg of staande praktijk is, dan is er sprake van een gewone wijziging. In dit geval bekijkt de NZa of de voorgestelde wijziging van de DBC wel past binnen de DBC-systematiek of dat een bepaald probleem anders moet worden opgelost.

Is er geen sprake van gebruikelijke zorg of staande praktijk, dan moet het innovatietraject worden doorlopen.

Innovaties aanvragen

Bij de aanvraag van een nieuwe DBC of innovatie is een uitgebreider traject aan de orde. De aanvrager moet dan meer informatie aanleveren. Het CVZ hanteert een aantal dossiereisen als het gaat om een innovatieve DBC. Is de gevraagde informatie bij een dossiereis niet voorhanden, dan moet de indiener van het dossier de resultaten van de zoekactie weergeven, inclusief de werkwijze van deze actie.

Zie voor de volledige dossiereisen (inclusief dossiereisen NZa) en aanvraagprocedure de websites van DBC-Onderhoud en van de Nza.

Beoordeling van innovatieve DBC’s door het CVZ

Het CVZ toetst zorgvormen aan de Zvw. Bij de beoordeling van innovatieve DBC’s toets het CVZ of de medisch-specialistische zorg behoort tot de te verzekeren prestaties. Dit geldt in principe als de zorg:

• zorg is zoals medisch-specialisten die plegen te bieden; en
• conform de stand van de wetenschap en praktijk is.  

Voldoet de zorg hier niet aan, dan behoort het niet tot de te verzekeren prestaties en eindigt de beoordeling. Als dit wel zo is, beoordeelt het CVZ ook de overige pakketprincipes: noodzakelijkheid, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. Afhankelijk van de uitkomst van de beoordeling van één of meerdere overige principes kan het CVZ de minister van VWS adviseren een zorgvorm alsnog uit te sluiten of te beperken.

Beoordeling in inventarisatiefase en waarderingsfase

De beoordeling van nieuwe zorgvormen bestaat uit twee fases: een inventarisatiefase en een waarderingsfase.

Tijdens de inventarisatie verzamelt het CVZ zoveel mogelijk objectieve, kwantitatieve gegevens rond de pakketprincipes. Op basis hiervan stelt het CVZ vast of er nog aanvullend onderzoek nodig is naar de juistheid en volledigheid van de gegevens. Na deze inventarisatie vindt een inhoudelijke raadpleging plaats. Hierbij worden experts gevraagd de inhoud van de gegevens op juistheid te toetsen.

Tijdens de waarderingsfase bekijkt en weegt het CVZ de gegevens in onderlinge samenhang om te komen tot een oordeel of de zorg valt onder de dekking van de basiszorgverzekering. Hierbij worden de inhoudelijke reacties van experts meegenomen.

Rapportage en eindbeoordeling

Na de waarderingsfase verstuurt het CVZ het conceptrapport voor bestuurlijke afstemming naar de relevante koepels. Het CVZ verwerkt eventuele reacties in de eindrapportage en formuleert een eindconclusie die naar de minister van VWS en de NZa wordt verzonden.