Medisch-specialistische zorg

Vergoeding van medisch-specialistische zorg

De kosten voor medisch-specialistische zorg of geneeskundige zorg worden vergoed als een verzekerde daar recht op heeft. Hiervoor gelden twee basisvoorwaarden:

• de behandeling is volgens de huidige wetenschap en praktijk effectief; en
• de verzekerde is, door omstandigheden, redelijkerwijs daarop aangewezen. Dit is in eerste instantie ter beoordeling aan de huisarts of specialist.

Niet alle medisch-specialistische zorg wordt vergoed

De vergoeding van medisch-specialistische zorg geldt niet voor:

• behandeling tegen snurken;
• sterilisatie of een hersteloperatie daarvan;
• besnijdenis;
• plastische chirurgie van uitsluitend cosmetische aard;
• liposuctie van de buik;
• experimentele behandelingen waarvan de effectiviteit nog niet vaststaat;
• vierde en volgende IVF-behandeling.

Vergoeding van plastische chirurgie

Een verzekerde heeft alleen recht op plastisch-chirurgische ingrepen als deze medisch noodzakelijk zijn. Ingrepen die voor vergoeding in aanmerking komen zijn:

• bovenooglidcorrectie: iemand heeft recht op deze ingreep bij een verlamming/verslapping van de bovenoogleden als gevolg van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
• borstprothesen: iemand heeft recht op het operatief plaatsen of vervangen van een prothese na een (gedeeltelijke) borstamputatie;
• buikwandcorrectie door abdominoplastiek: iemand heeft recht op abdominoplastiek als er sprake is van een verminking of een ernstige functiebeperking. Daarnaast moet de Body Mass Index gedurende minimaal twaalf maanden kleiner dan of gelijk aan dertig zijn.

Vergoeding buikwandcorrectie

Voor een vergoeding van buikwandcorrectie door abdominoplastiek moet sprake zijn van verminking of ernstige functiebeperking van de verzekerde.

Verminkingen die voor vergoeding in aanmerking komen

Er is sprake van verminking in geval van ernstige misvorming die direct in het oog springen. Met het begrip verminking wordt gedoeld op verworven aandoeningen zoals:

• misvormingen door brandwonden;
• misvormingen aan de handen door rheumatoïde arthritis;
• misvormingen door verlammingen van de aangezichtszenuw;
• amputatie van ledematen of geamputeerde mammae.

Er is sprake van een verminking bij een abdominoplastiek als er een misvorming is die vergelijkbaar is met bovenstaande voorbeelden. Een overhang van de buik valt niet onder deze definitie.

Functiebeperkingen die voor vergoeding in aanmerking komen

Van een functiebeperking is sprake in geval van:

• onbehandelbaar smetten: dit is een door de dermatoloog niet te voorkomen of niet te genezen smetten in huidplooien dat altijd daar ter plekke aanwezig is. Een operatie is hierbij nog de enige oplossing van het probleem. De reden van het conservatief falen is duidelijk te objectiveren. Als onvoldoende hygiënische maatregelen de oorzaak van het smetten zijn, is vergoeding niet mogelijk.
• een ernstige bewegingsbeperking: de bewegingsbeperking wordt als ernstig gezien indien de beperking ontstaat doordat in staande positie de buikschort minimaal een kwart van de lengteas van de bovenbenen bedekt.

Zorgpolis bepaalt keuze medisch specialist

Voor het krijgen van medisch-specialistische zorg heeft de verzekerde een verwijzing nodig van een (huis)arts. In de zorgpolis staat wie de zorg mag verlenen. In de regel zal dat een medisch-specialist zijn. Deze kan zelfstandig werkzaam zijn, of verbonden zijn aan een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum.

De soort zorgpolis bepaalt of een verzekerde zelf een medisch specialist mag kiezen of dat hij gebruik moet maken van medisch-specialisten met wie de zorgverzekeraar een contract heeft gesloten.  

Verplicht eigen risico

De kosten die het ziekenhuis en/of de specialist bij de zorgverzekeraar in rekening brengt, komen ten laste van het verplichte eigen risico van de verzekerde.