Mondzorg

Vergoeding van mondzorg aan alle verzekerden

Een vergoeding van bijzondere tandheelkundige zorg is van toepassing als een verzekerde:

• een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft;
• een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft;
• een medische behandeling moet ondergaan, waarvan het resultaat medeafhankelijk is van tandheelkundige zorg.

Bijzondere tandheelkunde is van toepassing is wanneer de verzekerde zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of  verkrijgen die gelijkwaardig is aan de functie die hij zou hebben gehad als de stoornis, afwijking of aandoening zich niet had voorgedaan.

Vergoeding orthodontische hulp

Orthodontische hulp valt alleen onder de bijzondere tandheelkunde als er sprake is een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is. Er geldt alleen een vergoeding als het gaat om de behandeling van een zeer ernstige afwijking die vergelijkbaar is met een schisisafwijking.

Vergoeding implantaat voor uitneembare prothese

Een verzekerde heeft recht op een implantaat ter bevestiging van een uitneembare prothese bij een ernstig geslonken tandenloze kaak.

Afwijkingen die voor bijzondere tandheelkunde in aanmerking komen

Bij de zeer ernstige tandheelkundige afwijkingen waarvoor bijzondere tandheelkundige hulp nodig is, gaat het in beginsel om de volgende afwijkingen:

1. een oligodontie, waarbij het aantal niet-aangelegde elementen zo groot is dat er sprake is van een ernstige functiestoornis;
2. een amelogenesis imperfecta van ernstige aard, dan wel een omvangrijke glazuuraantasting van niet-carieuze aard, een en ander tenzij de tandboog ernstig is gemutileerd;
3. een kaakorthopedische afwijking, maar alleen als deze behoudens medische contra-indicatie, door middel van een osteotomie gecorrigeerd behoort te worden en daarbij een prothetische voor- of nabehandeling noodzakelijk is;
4. ernstige cranio-mandibulaire dysfunctie;
5. een blijvend dento-alveolair defect door een ongeval, tenzij ten tijde van het ongeval naar tandheelkundige opvattingen onvoldoende tandheelkundige functie aanwezig was of al was aangevuld met een partiële prothese of een frameprothese;
6. een cheilo-, gnatho- of palatoschisis;
7. een oro-maxillo-faciaal defect, maar alleen als de toestand van het tand-kaakmondstelsel tot stabilisatie is gekomen.

Verzekerden met een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening

Bij tandheelkundige hulp aan verzekerden met een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening gaat het veelal om bijzondere toepassingsvormen van het uitoefenen van de normale tandheelkunde. Bijvoorbeeld gedragswetenschappelijke begeleiding, medicamenteuze, intraveneuze en inhalatiesedatie en narcose. De bijzondere hulp betekent in deze gevallen de uitoefening van de normale tandheelkunde onder bijzondere omstandigheden. Met het oog op de behandeling zal vaak ook de deskundigheid van een andere specialist moeten worden ingewonnen.

Behandeling van verzekerden met extreme angst voor de tandarts valt ook onder de tandheelkunde onder bijzondere omstandigheden. Het gaat dan om personen met objectief vastgestelde extreme angstgevoelens. De behandeling van extreem angstigen vindt vaak plaats in instellingen voor bijzondere tandheelkunde.

Bijzondere hulp als extra conserverende, prothetische en andere hulp kan soms ook noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld bij hulp aan:

• epileptici;
• patiënten met bepaalde stoornissen van het bewegingsapparaat, die door middel van met de mond te bedienen apparatuur hun handicap deels kunnen compenseren;
• spastische patiënten.

Vergoeding mondzorg aan verzekerden jonger dan 18 jaar

De basisverzekering dekt de kosten van de volgende behandelingen:

• periodiek preventief onderzoek: één keer per jaar, tenzij meer keren per jaar nodig is;
• incidenteel consult;
• tandsteen verwijderen;
• fluoridebehandeling vanaf het doorbreken van blijvende gebitselementen: maximaal twee keer per jaar, tenzij meer keren per jaar nodig is;
• verzegeling van kauwvlakken;
• behandeling van het parodontium;
• verdoving;
• wortelkanaalbehandeling;
• vullingen;
• behandeling bij klachten over het kaakgewricht;
• plaatjes en frameprothesen;
• kronen, bruggen en implantaten, alleen bij niet aangelegde of door een ongeval geheel verloren fronttanden;
• chirurgische tandheelkundige hulp, behalve implantaten;
• röntgenonderzoek, behalve bij orthodontische hulp.

Vergoeding mondzorg aan verzekerden van 18 jaar en ouder

De basisverzekering dekt de kosten van de volgende behandelingen:

• chirurgische tandheelkundige hulp, uitgevoerd door een geregistreerde kaakchirurg. Hieronder valt niet parodontale chirurgie, het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en ongecompliceerde extracties;
• röntgenonderzoek voor chirurgische tandheelkundige hulp, door of op verzoek van een geregistreerde kaakchirurg;
• uitneembare kunstgebitten voor de boven- en/of onderkaak.

Zorgpolis bepaalt zorgverlener

In de zorgpolis staat vermeld waar mondzorg verkrijgbaar is. Ook kunnen nadere voorwaarden gelden. Afhankelijk van de polis heeft een verzekerde vooraf toestemming nodig van de zorgverzekeraar.

Zorgverleners mondzorg

Mondzorg is verkrijgbaar via tandartsen, tandarts-specialisten, geregistreerde kaakchirurgen en orthodontisten. Het is echter ook mogelijk dat andere beroepsbeoefenaren de mondzorg verlenen, bijvoorbeeld tandprothetici en mondhygiënisten.

Zorgverleners bijzondere tandheelkunde

In veel gevallen wordt bijzondere tandheelkunde verleend in een instelling voor bijzondere tandheelkunde. Het kan ook zijn dat een daartoe bekwame tandarts die hulp verleent.

Te betalen eigen bijdrage en verplicht eigen risico

Een verzekerde van 18 jaar en ouder moet voor een uitneembare volledige prothese een eigen bijdrage betalen van 25 procent van de kosten.

De eigen bijdrage voor bijzondere tandheelkunde is, voor zover het gaat om zorg die niet rechtstreeks verband houdt met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp, gelijk aan het bedrag dat bij de desbetreffende verzekerde in rekening zou worden gebracht als de zorg geen betrekking had op bijzondere tandheelkunde.

Voor een uitneembare volledige prothese of een uitneembare volledige prothese op implantaten bij bijzondere tandheelkunde betaalt de verzekerde een eigen bijdrage van 125,- euro per kaak.

Verplicht eigen risico

De kosten voor mondzorg en bijzondere tandheelkundige zorg die de zorgverlener bij de zorgverzekeraar in rekening brengt, komen ten laste van het verplichte eigen risico van de verzekerde ouder dan 18 jaar.