AWBZ-zorg in het buitenland

Een aanspraak op AWBZ-zorg in het buitenland is alleen rechtsgeldig als de zorg geleverd wordt door een toegelaten zorginstelling of een instelling die meedraait in het zorgstelstel van het betreffende land (artikel 1 AWBZ).

Naar het buitenland gaan voor AWBZ-zorg

Wie naar het buitenland gaat voor AWBZ-zorg kan de kosten van de zorg geheel of gedeeltelijke vergoed krijgen. In sommige gevallen is eerst toestemming nodig van de verzekeraar (dus niet het zorgkantoor) voordat de verzekerde naar het buitenland kan gaan. Artikel 10 AWBZ bevat het wettelijke kader voor vergoeding van AWBZ-zorg in het buitenland; de hoogte van de vergoeding is geregeld in de artikelen 6a en 6b Regeling zorgaanspraken AWBZ.

Wel of geen toestemming

Extramurale zorg in een EU/EER-lidstaat: geen toestemming nodig

Toestemming is niet nodig voor extramurale zorg in een andere EU-/EER-lidstaat. Zo kan een verzekerde met een CIZ-indicatiebesluit voor persoonlijke verzorging deze extramurale zorg ook buiten Nederland, in een andere lidstaat, ontvangen.

Intramurale zorg in een EU/EER-lidstaat: toestemming nodig

Voor intramurale zorg in een andere lidstaat is wel toestemming nodig. De verzekeraar moet hebben vastgesteld dat de verzekerde deze zorg nodig heeft en kan dan toestemming geven. De toestemming kan niet worden geweigerd als de zorg, gelet op de gezondheidstoestand van de verzekerde en het waarschijnlijke ziekteverloop, niet binnen een aanvaardbare termijn in Nederland kan worden verleend.

Buiten EU/EER-lidstaten: toestemming nodig

Voor zorg buiten de lidstaten, zowel extra- als intramuraal, is altijd toestemming nodig van de verzekeraar.

Noodzakelijke zorg mag niet geweigerd worden

De zorgverzekeraar mag toestemming niet weigeren als de zorg in het buitenland voor de geneeskundige verzorging noodzakelijk is. Daarvan is sprake als:

1. er geen redelijk en/of tijdig uitzicht bestaat op verbetering of herstel bij een in Nederland gecontracteerde zorgaanbieder; en
2. het objectief aannemelijk is dat de gewenste hulp bij de buitenlandse zorgaanbieder dat uitzicht wel biedt.

Ook achteraf mag de verzekeraar in dat geval de toestemming niet weigeren.

Als een verzekeraar toestemming weigert, moet hij ook precies aangeven bij welke Nederlandse instellingen de betrokkene de zorg of een doeltreffende behandeling had kunnen krijgen.

Vergoeding gelijk aan vergelijkbare ‘Nederlandse’ kosten

De hoogte van de vergoeding is beperkt. De vergoeding van intramurale zorg in een andere lidstaat en extra-/intramurale zorg buiten lidstaten is weliswaar gelijk aan de gemaakte kosten, maar nooit hoger dan de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn.

Alleen tijdelijke intramurale zorg

Opname voor AWBZ-zorg in het buitenland kan alleen tijdelijk zijn. De AWBZ is immers een volksverzekering voor ingezetenen van Nederland. Iemand die permanent in een buitenlandse instelling verblijft, is niet langer Nederlands ingezetene en niet langer AWBZ-verzekerd. Vergoeding ten laste van Nederland is dan alleen mogelijk als de opname in het buitenland deel uitmaakt van het wettelijk zorgpakket van het land waar degene op dat moment verblijft. De vergoedingen zijn geregeld in Verordening (EEG) 1408/71, soms in een verdrag over sociale zekerheid.

Aanspraak naar keuze volgens AWBZ of buitenlandse wetgeving

Op grond van Verordening (EEG) 1408/71 kan de verzekeraar een verzekerde toestemming geven om een behandeling in het buitenland te ondergaan. De verzekerde heeft dan aanspraak op het zorgpakket volgens de wettelijke bepalingen van de andere lidstaat.

Het is mogelijk dat iemand zowel een beroep op de Verordening als op de AWBZ kan doen. De verzekerde kan dan zelf bepalen volgens welke bepaling hij de zorg inroept. Zo kan voor de zorg in het buitenland een eigen bijdrage verschuldigd zijn. Als deze in het buitenland hoger is dan de AWBZ-bijdrage, kan een beroep op de AWBZ gunstiger zijn voor de verzekerde.

AWBZ-zorg tijdens tijdelijk verblijf in het buitenland

Wie tijdelijk in het buitenland is en AWBZ-verzekerd verblijft, kan de kosten voor AWBZ-zorg geheel of gedeeltelijk vergoed krijgen. Tijdens vakantie of overwintering kan echter geen gebruik worden gemaakt van gecontracteerde zorg. Dat geldt ook voor iemand die woont in het buitenland. AWBZ-zorg tijdens een verblijf in het buitenland is geregeld in artikel 11 AWBZ en uitgewerkt in artikel 20 Besluit zorgaanspraken AWBZ en de Regeling hulp in bijzondere omstandigheden AWBZ.

Veel overwinteraars in Spanje krijgen AWBZ-zorg ten laste van de AWBZ. Vaak is de indicatie voor zorg in Nederland gesteld door het CIZ. Als tijdens het verblijf de behoefte aan zorg zich voordoet, dan moet de verzekeraar de indicatie stellen. De verzekeraar kan hiervoor een verklaring verlangen van een onafhankelijke arts.

Extramurale zorg in het buitenland door een Nederlandse zorgaanbieder met een toelating voor het bieden van AWBZ-zorg, kan niet via de AWBZ worden vergoed (artikel 7a Regeling zorgaanspraken AWBZ).

Voor hulp tijdens een tijdelijk verblijf in een ander verdragsland hebben AWBZ-verzekerden aanspraak op het verstrekkingenpakket van dat land.

PGB in het buitenland

Een budgethouder mag met zijn persoonsgebonden budget ook zorg in het buitenland inkopen, mits hij in Nederland woont. Als de verzekerde langer dan zes weken in het buitenland verblijft en een zorgverlener contracteert die niet onder de Nederlandse fiscale en sociale wetgeving valt, past het zorgkantoor de hoogte van het PGB aan aan het prijsniveau van het land waar de verzekerde verblijft. Het CVZ heeft hiervoor aanvaardbaarheidspercentages ontwikkeld.

Overgangsregeling voor wie al vóór 2006 in het buitenland AWBZ-zorg kreeg

Voor degenen die vóór 2006 in het buitenland woonden, daar AWBZ-zorg kregen en per 1 januari 2006 niet meer AWBZ-verzekerde zijn, geldt  een overgangsregeling. Het gaat om:

1. mensen die vrijwillig AWBZ-verzekerd waren;
2. mensen die van rechtswege AWBZ-verzekerd waren, omdat zij buiten Nederland woonden en verzekerd waren op grond van de ZFW, en op grond van een internationale regeling over sociale zekerheid recht hadden op zorg betaald vanuit het ziekenfonds.

Wie op 31 december 2005 zorg ontving en recht had op vergoeding van de kosten via de AWBZ, behoudt dit recht. De overgangsregeling geldt voor onbepaalde tijd, betreft ook vervolgzorg en gaat uit van het AWBZ-pakket dat op 31 december 2005 bestond. Dit betekent dat zij aanspraak houden op huishoudelijke verzorging - als zij dat al kregen - ook al is dit per 1 januari 2007 geen AWBZ-zorg meer. De hoogte van de vergoedingen is hetzelfde als omschreven in de Regeling hulp in bijzondere omstandigheden AWBZ.

De overgangsregeling wordt uitgevoerd door het zorgkantoor Agis/Utrecht.